Блог

Проблема метода «5 Почему» в анализе коренных причин RCA. Часть 2

Оригинал статьи
Автор: Alan J Card


Первую часть статьи читайте здесь.

«5 Почему» было предметом критики. Например, Миноура, один из преемников Тайити Óно в Toyota, подчёркивал, что при разработке ответов, пользователи могут полагаться на выводы без подготовки, вместо ситуативного наблюдения при генерации ответов. А также сказывается сложность выявления приоритетов причин, если используется сразу несколько «5 Почему».

Марк Грабан — идейный лидер в сообществе Lean, отмечает, что «5 Почему» — это лишь один из компонентов комплексного процесса решения проблем. Оливер Серрат поясняет, что пользователи не должны чувствовать себя ограниченными произвольным числом в название инструмента: может потребоваться больше или меньше пяти «почему».

Но настоящая проблема с методом заключается не в том, как он используется в RCA, а в том, что он настолько упрощает процесс исследования проблемы, что его не следует использовать вообще. Он вынуждает пользователей идти по единственному аналитическому пути для любой проблемы. А также настаивает на единственной основной причине в качестве цели для решений, и предполагает, что наиболее отдалённое звено на причинном пути (пятое «почему») — самое эффективное и действенное место для вмешательства.

Единственный причинный путь


Правдоподобный подход «5 Почему» на примере неправильного лечения пациента может выглядеть следующим образом:

Инцидент: Пациент принял неправильные лекарства.
Почему? Браслет не проверен (имеется в виду медицинский браслет пациента с информацией о нём).
Почему? Браслет отсутствует.
Почему? Принтер сломался на печати данного браслета.
Почему? Этикетку зажевало принтером.
Почему? Плохой дизайн этикетки.

Браслет пациента

Но другая команда могла бы легко придумать пять совершенно разных и одинаково обоснованных «почему». И любая отдельная цепочка «5 почему» может дать только ограниченное представление о сложном причинно-следственном пути, который привёл к инциденту. Это проиллюстрировано на рисунке 1. Это древовидная диаграмма причинно-следственных связей (или, точнее, «древовидная диаграмма причинно-следственных и сопутствующих факторов»), на которой показаны основные проблемы, которые привели к нежелательному явлению.

Рисунок 1. Дерево причинных событий

Из диаграммы видно, что причинный путь, связанный с принтером этикеток, не является ни единственной причиной инцидента, ни бесспорно самой важной причиной. Серьёзные усилия по решению бесчисленного множества проблем, которые привели к этому инциденту, должны были бы затронуть и ряд других причинно-следственных связей.

Они могут включать в себя пути, связанные с организацией рабочего места, подбором медицинского и IT-персонала, отсутствием принудительной идентификации пациентов до введения лекарств. Также туда мог бы входить фокус на инфекционном контроле и повышении готовности к вспышкам инфекционных заболеваний. Решения, основанные на «5 Почему» в приведённом выше примере, оставят все эти вопросы без внимания.

Кроме того, поскольку нет объективного или надёжного способа построить всю карту причинных путей, то исследование только одного пути является критическим недостатком. Рассмотрим вариант ниже, который следует по существу тем же причинным рассуждениям, что и первый пример:

Инцидент: Пациент принял неправильные лекарства.
Почему? У него не было специального браслета.
Почему? Принтер, который печатал браслет сломался.
Почему? Система здравоохранения приобрела ненадёжный принтер.
Почему? Плохой процесс оценки и покупки «неклинического» оборудования.
Почему? Оборудование, которое считается «неклиническим», не считается критически важным для безопасности.

В этой версии пропущен шаг с вопросом, почему браслет не был проверен, и сразу переходит к вопросу, почему его там нет. Он также касается общей проблемы поломки принтера, не вдаваясь в подробности о том, что этикетка от браслета застряла. «Пропуск» этих вопросов позволяет углубить анализ, поскольку оставляет больше «почему» доступными. В этом примере также делается акцент на проблемах внутри организации, а не на конструкции принтера. Это привело бы к очень разным решениям.

Так как этот подход пропускает вопрос о том, почему браслет не проверили, то здесь уже нельзя задать вопросы о причинах отсутствия проверки. На рис. 1 это будет включать отсутствие функции принуждения. Но в другом сценарии это может включать:

  • нежелание будить пациента;
  • нечитаемый браслет (например, смазанный шрифт, помятая этикетка и т. д.);
  • отсутствие этикетки на лекарстве; 
  • путаница, вызванная несколькими браслетами; 
  • отсутствие доверия к данным браслета из-за частых ошибок
  • или по любой из ряда других.

Пользователи также могут пойти по совершенно другому пути. Не менее разумные «5 Почему» для этого инцидента могут выглядеть так:

Инцидент: Пациент принял неправильные лекарства.
Почему? В одной палате находились пациенты с похожими именами.
Почему? Нет возможности распределять пациентов по разным палатам.
Почему? Недостаточно медсестер, чтобы справиться с наплывом пациентов.
Почему? Медсестры пострадали от вспышки вируса.
Почему? Плохое соблюдение трудоёмких мер инфекционного контроля.
Почему? Процветание культуры «просто делай свою работу».

Есть много условно «правильных» способов, которыми команда может использовать «5 Почему», чтобы оценить даже этот единственный инцидент. И маловероятно, что две команды независимо друг от друга могли бы достичь абсолютно одинаковых результатов. Эта субъективность критически важна, потому что «5 Почему» фокусируются только на одной первопричине в конце одного причинного пути.

Более изощренная практика использования метода «5 Почему» может привести к двум причинным путям и сосредоточить внимание на обнаруженных основных сбоях в обслуживании, а не на самом событии. Но в отрасли здравоохранения этому инструменту обычно учат не так. И даже этот необычайно тщательный подход выявит только 2 из 30 причинно-следственных связей, показанных на древовидной диаграмме.

Единственная основная причина


Принуждение пользователей к использованию единственной причинно-следственной связи само по себе должно приводить к дисквалификации. Но метод ещё больше сужает возможности для улучшений, ведь он настаивает на том, что усилия по контролю риска должны быть сосредоточены на единственной основной причине для каждого причинного пути. Например, в первом примере со здравоохранением, приведённом выше, первопричиной может быть «плохой дизайн продукта», и он будет служить единственной целью для усилий по улучшению.

Но несчастные случаи редко являются результатом единственной первопричины. Поэтому сосредоточение внимания исключительно на одной (или даже нескольких) произвольно определённых «первопричинах» — ненадёжный метод улучшения, особенно в такой сложной системе, как здравоохранение. Как писали Томас и Эрик Виман: «К сожалению... ограничение количества [рассматриваемых] переменных в сложной системе приводит только к увеличению вероятности ошибок упущения».

Что можно пропустить при использовании метода «5 Почему»? Древовидная диаграмма для нашего примера раскрывает более 75 причин и способствующих факторов, каждая из которых является потенциальной целью для действий по снижению риска повторения. Подход «5 Почему» позволит определить только одну (или, возможно, две) первопричины в качестве цели для действий. В лучшем случае это составляет менее 3% возможностей для улучшения, определённых с помощью древовидной диаграммы.

Ориентация только на самую отдалённую причину


Те, кто использует «5 Почему» не только ограничены одной основной причиной для каждого каузального пути, но и выбором только самой отдалённой причины (обычно пятого по счёту «почему»). Однако нет никаких логических оснований полагать, что это всегда самая эффективная или наиболее действенная цель для вмешательства.

На самом деле, если можно бы было волшебным образом разместить 100% эффективный контроль риска в любой точке древовидной диаграммы, его лучше всего использовать на ближайшей причине. Например, если сделать невозможным введение лекарств без проверки браслета, это сделает все более отдалённые причины спорными с целью предотвращения рецидива.

Конечно, 100% эффективный контроль рисков редко доступен. Но если в план действий по решению инцидента внести хорошо спроектированный считыватель штрих-кода с функцией принудительной идентификации пациента, то с большей вероятностью ошибка приёма неправильных лекарств будет предотвращена. Этот способ с большей вероятностью поможет в ситуации, нежели хороший принтер для браслетов.

Это не означает, что более отдалённые причины не являются подходящими целями для улучшений. В примере на рис. 1, очевидно, что существует глубокая необходимость изменить культуру с целенаправленной и порой враждебной, на культуру, ориентированную на результат и психологическую безопасность. Всепроникающее воздействие такого культурного изменения было бы гораздо более важным, чем просто снижение риска того, что этот конкретный инцидент может повториться. Это повлияет почти на все вопросы качества и безопасности в организации.

В отличие от этого мощного, но трудного рычага для изменения результатов, иногда более отдалённые причины лежат прямо под рукой, и с ними можно бороться, пока в разработке находится более близкое решение. На рис. 1 есть ответвление, которое было бы далеко не надёжным: разъяснение пациентам, почему врачи будут постоянно просить их называть свои ФИО. Но это было бы быстро, дёшево и легко. И это могло бы снизить важный барьер на пути к передовой практике вербальной идентификации.

Соответствующие цели для вмешательства могут возникать где угодно в причинном континууме и на любом причинном пути. А усилия по повышению безопасности и качества часто требуют более одного вмешательства, направленного на более чем одну основную опасность. Полезно идентифицировать все ключевые опасности, которые привели к инциденту, и гарантировать, что каждая из них либо устранена, либо намеренно принята. Но использование методики «5 Почему» делает это невозможным.