Блог

Достоинства метода «5 Почему». Часть 3

Оригинал статьи
Автор: Alan J Card

Читайте первую и вторую части статьи.

В чём же тогда достоинства «5 Почему?» Искупаются ли вышеперечисленные проблемы простотой и оригинальностью инструмента?

Простота


Простота — сложное достоинство, когда речь идет о фреймворках, инструментах и методах QI. Например, концептуальная простота структуры планирование-действие-проверка-корректировка (PDSA) является одним из её основных преимуществ. Но с другой стороны, она может привести к недооцениванию организациями беспорядочной работы, которая связана с применением PDSA к реальным проблемам.

Но, как показано в этой статье, подход «5 Почему» явно вышел за рамки нормы: он не простой, а упрощенный. Это, как описывает Левесон, «…возможно, самый упрощенный [метод анализа аварий] и… приводит к наименьшему количеству извлечённых уроков из событий».

Чарльз Винсент, как известно, призвал RCA служить «окном в систему». Если это цель, то «5 Почему» обречены на провал, ведь метод намеренно отбрасывает подавляющее большинство того, что можно было узнать о запрашиваемой системе.

Реальность большинства медицинских процессов и систем такова, что мы сталкиваемся с классическими проблемами проектирования: проблемами, которые сильно зависят от контекста и часто «плохо определены, плохо структурированы или «порочны». Анализ «5 Почему» это игнорирует. Большинство причинных путей, которые привели к событию, ампутируются с самого начала, а рассмотрение оставшихся ограничивается единственной основной причиной.

Реальность большинства медицинских процессов и систем такова, что мы сталкиваемся с классическими проблемами проектирования: проблемами, которые сильно зависят от контекста и часто «плохо определены, плохо структурированы или «порочны». Анализ «5 Почему» это игнорирует. Большинство причинных путей, которые привели к событию, ампутируются с самого начала, а рассмотрение оставшихся ограничивается единственной основной причиной.

Происхождение


Положительная репутация TPS / Lean создаёт ауру доверия к методу «5 Почему». Но насколько это применимо к рассматриваемому вопросу? Репутация TPS / Lean создавалась в совершенно другом контексте. И использование «5 Почему» в качестве инструмента RCA отнюдь не то же самое, что использование полной методологии TPS / Lean.

Организации здравоохранения — это не автомобильные заводы. И хотя можно многому научиться у автомобильной промышленности и других высоконадёжных организаций (High Reliability Organizations, HROs), медицинские услуги никогда не будут по-настоящему сопоставимы с производством автомобилей. Несмотря на усилия, предпринимаемые в сфере здравоохранения по внедрению принципов HROs, нынешняя практика предоставляет рекомендованную помощь только примерно в 70% случаев. И процент пациентов, у которых возникло нежелательное событие может достигать 25−33%.

HROs обычно нацелены на уровень надёжности «Шесть Сигм» (три ошибки на миллион возможностей). С помощью этих мер здравоохранение изо всех сил пытается выйти за пределы двух сигм (308 500 ошибок на миллион возможностей, или 30,85% ошибок).

Надёжность в сфере здравоохранения может стать лучше, и она действительно улучшилась. Но здравоохранение гораздо сложнее, чем автомобильное производство, и происходит среди процессов и систем, которые недооцениваются по сравнению с современным заводом. Кроме того, рабочая сила в области безопасности и качества в здравоохранении только начинает двигаться в направлении профессионализации и зачастую не имеет формальной подготовки в области инженерии, человеческого фактора, эргономики или аналогичных областях.

В результате подходы, разработанные для решения проблем в области автомобилестроения, могут оказаться не столь эффективными в сфере здравоохранения. И действительно, доказательная база использования Lean/TPS в здравоохранении слаба и всё более негативна.

Также важно различать использование метода «5 Почему» в качестве метода QI и использование Lean/TPS в качестве QI-методологии. Хотя эти два понятия иногда смешиваются в литературе и практике, они ни в коем случае не равноценны. И использование «5 почему» в здравоохранении, как правило, не является частью полномасштабного подхода к бережливому управлению.

Если использование «5 Почему» не подразумевает принятия Lean, и если имеющиеся на сегодняшний день доказательства не подтверждают эффективность Lean в здравоохранении в любом случае, нет никаких оснований поддаваться аргументу происхождения.

Использование «5 Почему» подрывает и без того слабый процесс RCA


В недавней статье Пиралли и др. описывается ряд важных недостатков в практике RCA в здравоохранении. Некоторые из них были рассмотрены выше, например, сосредоточение внимания на одной основной причине или небольшой группе из них; и низкое качество расследования. Но это также поднимает ряд других проблем, таких как неправильное использование процесса RCA для достижения (или избегания) других повесток дня; неспособность поддерживать петли обратной связи и двойную петлю обучения; ориентация на отдельные и изолированные инциденты; запутанный подход к виноватым; «проблема семи нянек» и недостатки ретроспективного подхода.

Авторы также отмечают, что RCA часто приводит к плохо спроектированным и/или плохо реализованным средствам управления рисками. В то время как цель извлечения уроков из инцидентов — снизить риск и предотвратить будущий вред, фактические инструменты и методы текущей практики сосредоточены исключительно на диагностике проблем; они не обеспечивают прямой поддержки для назначения и лечения выявленных патологий организации.

Некоторые организации приняли подход PDSA к постоянному совершенствованию своих планов действий по контролю рисков. Но это структура высокого уровня, сродни научному методу. И, как и научный метод, он должен быть реализован с помощью соответствующего набора инструментов и методов для получения надежных результатов. Хотя в последние годы было введено несколько таких инструментов, но они ещё не приняты в качестве действующих стандартов. Возможно, в результате этого существует так мало доказательств того, что нынешняя практика RCA улучшает исходы.

Эти проблемы не означают, что RCA не имеет смысла; он безусловно, может быть источником важных знаний и улучшений. Но это означает, что мы не можем позволить себе усугублять эти проблемы с помощью инструмента RCA, который так глубоко и фундаментально ошибочен. Вместо этого следует рассмотреть другие, более ориентированные на системы методы, такие как Метод Fishbone или диаграммы Lovebug, древовидные диаграммы, причинно-следственный анализ, основанный на теории систем (CAST) или даже подходы к перспективной оценке риска.

Заключение


При осторожном использовании метода «5 Почему» он может сыграть важную роль в обучении. Он может проиллюстрировать, как потребность в глубине (как положительный пример), так и потребность в широте (как отрицательный пример) при анализе сложных проблем.

Однако в качестве инструмента для проведения RCA, особенно в области безопасности пациентов, следует отказаться от использования данного метода. Как гласит (апокрифическая) цитата: «На каждую сложную проблему есть ответ, ясный, простой и неправильный». Когда дело доходит до расследования несчастного случая, то метод «5 Почему» — это тот самый неправильный ответ.